Datos Personales:
Nombre
Apellidos
No. Cédula o Pasaporte
E-mail
Tel. Casa
Tel. Oficina
No. Celular
Fax
Nombre del titular del servicio
Dirección:
Calle / Número / Sector:
Provincia:
Servicio con el que tiene el inconveniente
Servicio
No. de teléfono o contrato
Prestadora con quien tiene el inconveniente
Motivo del Reclamo
Si ha realizado una reclamación a la prestadora, por favor indicar:
No. de la Reclamación
Fecha (dd/mm/aaaa)
Nombre del Representante que asentó su reclamación

Si el problema es de facturación, por favor indicar:
Monto RD$
Mes de la factura
Concepto de facturación del valor reclamado
Comentario
Adjuntar Documentos en apoyo del caso:
Archivo 1
Archivo 2